湖南省醫療保障局

對省十四屆人大二次會(huì )議第0793號建議的答復意見(jiàn)

湘醫保建函〔2024〕59號

雷光華代表：

    您在省十四屆人大二次會(huì )議提出的《關(guān)于提升基層醫療水平促進(jìn)分級診療的建議》（第0793號）收悉。該建議由省醫保局主辦，省衛健委會(huì )辦。經(jīng)商會(huì )辦單位，現答復如下：

    一、實(shí)行價(jià)格分類(lèi)管理促進(jìn)分級診療

    自2009年起，原省物價(jià)局、省衛生廳在我省試行醫療服務(wù)價(jià)格類(lèi)別考核工作，將我省公立醫療機構的醫療服務(wù)價(jià)格從高到低分為特一類(lèi)、一類(lèi)、二類(lèi)、三類(lèi)4個(gè)類(lèi)別，根據醫療項目診療技術(shù)的差異，每個(gè)類(lèi)別之間適當拉開(kāi)5—10%的價(jià)格差距。

    省醫保局成立后，一是在原有價(jià)格分類(lèi)管理的基礎上，再次明確“各地應嚴格規范項目?jì)r(jià)格管理，不同價(jià)格類(lèi)別醫療機構之間應保持10—15%的價(jià)格比差”；二是針對充分體現疑難雜癥和急危重癥診療救治的手術(shù)類(lèi)醫療服務(wù)項目?jì)r(jià)格，中南大學(xué)湘雅醫院、湘雅二醫院、湘雅三醫院、省人民醫院、省腫瘤醫院、省中醫附一醫院6所醫療機構的手術(shù)價(jià)格可在一類(lèi)價(jià)格基礎上再上浮5%；三是允許在長(cháng)部省屬公立醫療機構床位費繼續執行《關(guān)于重新公布在長(cháng)部省屬公立醫院病房床位價(jià)格的通知》（湘發(fā)改價(jià)服〔2017〕1012號）及相關(guān)批復，實(shí)際上突破了床位費的全省最高指導價(jià)（單人間60元/日、雙人間35元/日、三人間30元/日、四人間及以上多人間20元/日）。

    二、規范基層醫療服務(wù)價(jià)格管理促進(jìn)分級診療

    （一）基層醫療衛生機構醫療服務(wù)價(jià)格管理情況

    2019年下半年，省醫保局聯(lián)合衛健、財政部門(mén)深入4個(gè)市州8個(gè)縣區開(kāi)展基層醫療服務(wù)價(jià)格調研，并抽取40個(gè)基層醫療衛生機構樣本進(jìn)行運行成本核算。在三部門(mén)聯(lián)合專(zhuān)題調研基礎上，聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于規范基層醫療衛生機構醫療服務(wù)價(jià)格管理工作的通知》（湘醫保發(fā)〔2019〕41號），文件要求各市州醫保部門(mén)根據基層醫療衛生機構醫療服務(wù)項目成本調查情況，適度調整部分醫療服務(wù)項目?jì)r(jià)格，并對價(jià)格調整的范圍和標準明確了具體意見(jiàn)：診查類(lèi)項目?jì)r(jià)格標準提價(jià)幅度不高于30%，護理類(lèi)項目?jì)r(jià)格標準提價(jià)幅度不高于40%，現行價(jià)格低于800元的手術(shù)項目提價(jià)幅度不高于30%，中醫治療項目?jì)r(jià)格標準提價(jià)幅度不高于15%，其他治療項目?jì)r(jià)格標準提價(jià)幅度不高于20%，X線(xiàn)計算機體層（CT）掃描、超聲檢查項目?jì)r(jià)格降低幅度為20%左右，化驗類(lèi)項目單項價(jià)格降低幅度為20%左右。2020年全省各地醫保部門(mén)落實(shí)湘醫保發(fā)〔2019〕41號文件精神，規范了基層醫療衛生機構醫療服務(wù)價(jià)格政策，統一了醫療服務(wù)價(jià)格項目，調整了基層醫療服務(wù)價(jià)格。后續各市州均按照要求完成了基層醫療服務(wù)價(jià)格調整工作。

    （二）關(guān)于基層醫療衛生機構收費標準

    原省物價(jià)局、省衛生廳印發(fā)的《湖南省醫療服務(wù)價(jià)格類(lèi)別考核實(shí)施辦法（試行）》（湘價(jià)醫〔2009〕122號）文件明確，“鄉鎮衛生院、城市社區醫療衛生服務(wù)機構，按不高于三類(lèi)價(jià)格醫院標準的80%控制”。

    基層醫療衛生機構承擔公共衛生和基本醫療服務(wù)，其投入運行和補償機制不同于城市公立醫院。省醫保局將配合相關(guān)部門(mén)積極推進(jìn)分級診療服務(wù)體系和機制建設，完善醫療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調整機制，完善醫療機構價(jià)格等級類(lèi)別和比價(jià)關(guān)系，完善基層醫療衛生機構補償運行機制，提升基層醫療衛生機構服務(wù)能力，促進(jìn)基層醫療衛生機構的平穩運行和健康發(fā)展。

    （三）關(guān)于醫療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調整

    2021年起，我省相繼印發(fā)了《關(guān)于建立醫療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調整機制的實(shí)施意見(jiàn)》（湘醫保發(fā)〔2021〕18號）和《關(guān)于建立醫療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調整監測評估制度的通知》（湘醫保發(fā)〔2021〕44號），建立了以社會(huì )經(jīng)濟發(fā)展、醫療機構運行和醫?；疬\行為核心的醫療價(jià)格監測評估指標體系，形成了“價(jià)格調不調、何時(shí)調、怎么調、調多少，用量化的數據指標說(shuō)話(huà)”的工作機制和閉環(huán)管理模式，并常態(tài)化運行。

    省醫保局成立以來(lái)，先后開(kāi)展了7批次綜合和專(zhuān)項醫療服務(wù)價(jià)格調整，對于在長(cháng)部省屬公立醫療機構共計調整1429項醫療服務(wù)項目?jì)r(jià)格，其中上調1225項、下調304項醫療服務(wù)項目?jì)r(jià)格。

    2023年實(shí)施醫療服務(wù)價(jià)格宏觀(guān)調控和動(dòng)態(tài)調整監測評估，全省調整醫療服務(wù)價(jià)格項目共3487個(gè)，其中價(jià)格下調項目343個(gè)，價(jià)格上調項目3144個(gè)，價(jià)格調增金額總量為5.5億元。

    三、提升基層服務(wù)能力和水平促進(jìn)分級診療

    近年來(lái)，我省積極推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫療資源擴容下沉和區域均衡布局，提升基層服務(wù)能力和水平，著(zhù)力解決群眾看病就醫的急難愁盼問(wèn)題。一是推進(jìn)三級醫院對口幫扶縣級醫院工作。2022年7月，省衛健委聯(lián)合省中醫藥局、省鄉村振興局印發(fā)《湖南省“十四五”時(shí)期三級醫院對口幫扶縣級醫院實(shí)施方案》（詳見(jiàn)湘衛醫發(fā)〔2022〕20號文件），每年統籌包括中南大學(xué)湘雅醫院、湘雅二醫院、湘雅三醫院在內的全省20家大型三甲公立醫院對口幫扶41家縣級醫院，指導縣級醫院開(kāi)展新技術(shù)新項目，接收縣級醫院人員進(jìn)修培訓，提升學(xué)科建設和醫療服務(wù)水平。二是開(kāi)展高水平醫院結對幫扶醫療資源薄弱地區醫療機構。根據省委、省政府關(guān)于引導湘雅等優(yōu)質(zhì)醫療資源支援大湘西衛生事業(yè)發(fā)展的工作部署，省衛健委會(huì )同相關(guān)部門(mén)首批選擇優(yōu)質(zhì)醫療資源相對薄弱的邵陽(yáng)市、張家界市、懷化市、湘西自治州的4家三級甲等醫院作為受援醫院，與中南大學(xué)湘雅醫院、湘雅二醫院、湘雅三醫院以及省腫瘤醫院等省內高水平醫院建立結對幫扶關(guān)系，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫療資源擴容下沉，更好滿(mǎn)足群眾醫療服務(wù)需求。三是深化醫聯(lián)體建設。通過(guò)建設城市醫聯(lián)體、縣域醫共體、專(zhuān)科聯(lián)盟和遠程醫療協(xié)作網(wǎng)等方式，引導醫聯(lián)體牽頭醫院通過(guò)多種形式下沉優(yōu)質(zhì)醫療資源，提升基層醫療衛生機構服務(wù)能力。鼓勵醫師多點(diǎn)執業(yè)，在醫聯(lián)體內的醫療機構中執業(yè)的，可以不辦理相關(guān)變更注冊手續。加快遠程醫療服務(wù)平臺建設，目前接入省遠程醫療服務(wù)與監管平臺的二級以上醫療機構達293家，開(kāi)展遠程會(huì )診5.2萬(wàn)人次、遠程心電53.1萬(wàn)人次、遠程影像51.8萬(wàn)人次、遠程超聲1.1萬(wàn)人次、遠程病理266人次、遠程檢驗368人次、遠程教育144場(chǎng)次。

    四、建立健全醫保支付政策促進(jìn)分級診療

    為支持實(shí)行分級診療，引導參保人員在基層就醫、就近就醫，形成合理的就醫格局，醫保部門(mén)出臺了多項措施，主要包括：一是將符合條件的基層醫療機構納入醫療保險定點(diǎn)范圍。2021年省醫保局出臺了《湖南省醫療機構醫療保障定點(diǎn)管理實(shí)施細則（試行）》（湘醫保發(fā)〔2021〕35號），明確規定社區衛生服務(wù)中心（站）、中心衛生院、鄉鎮衛生院、街道衛生院、門(mén)診部、診所、衛生所（站）、村衛生室（所）等基層醫療機構取得醫療機構執業(yè)許可證或中醫診所備案證的均可申請醫保定點(diǎn)，經(jīng)經(jīng)辦機構評估合格后納入醫保定點(diǎn)。二是住院報銷(xiāo)政策向基層醫療機構傾斜。鄉鎮衛生院、社區衛生服務(wù)機構住院起付標準明顯低于二三級醫院，大多為200元左右，是二級醫院和三級醫院起付標準的1/3左右，不到省部級醫院起付標準的1/10。參保人員在定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的政策范圍內住院醫療費，起付標準以上的部分，醫療機構級別越高，報銷(xiāo)比例越低，在基層醫療機構城鄉居民醫?；鸢床坏陀?/span>80%的比例支付，在省部級醫院報銷(xiāo)比例為50—55%左右，從而有利于參保人員更加充分利用基層醫療服務(wù)，職工醫保也是類(lèi)似政策。三是門(mén)診報銷(xiāo)以基層醫療機構為依托。城鄉普通門(mén)診統籌和兩病門(mén)診費用保障都僅限定在基層醫療機構，政策范圍內門(mén)診醫療費用不設起付線(xiàn)，一個(gè)結算年度內，門(mén)診醫療費用最高支付限額內支付比例70%。“兩病”患者門(mén)診用藥保障以協(xié)議基層醫療機構為依托，由簽約家庭醫生開(kāi)具的符合用藥范圍規定的降血壓、降血糖藥品費用，不設起付線(xiàn)，按照70%比例支付，高血壓患者每年最高支付限額360元，糖尿病患者每年最高支付限額600元。對職工門(mén)診共濟在一級醫療機構及基層醫療衛生機構就診不設起付標準，報銷(xiāo)70%，而二三級醫院需要200—300元起付標準，且報銷(xiāo)比例為60%。四是深化醫保支付制度改革?！吨泄仓醒雵鴦?wù)院關(guān)于深化醫療保障制度改革的意見(jiàn)》提出要“建立管用高效的醫保支付機制”，“持續深入推進(jìn)醫保支付方式改革”。根據《國家醫保局DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計劃》，我省出臺《湖南省DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計劃實(shí)施方案》，力求在三年內實(shí)現統籌區、醫院、病種和基金全覆蓋，用區域醫?；鹂傤~預算代替單個(gè)醫療機構總額控制，進(jìn)一步構建集體協(xié)商談判機制，倒逼醫院節省成本，提升效率，優(yōu)化其績(jì)效考核體系，引導病人有序就醫。在改革中大部分地區將選擇部分常見(jiàn)病、多發(fā)病建立基礎病種目錄，在統籌區內實(shí)行“同城同病同治同價(jià)”，讓各級醫療機構合理收治病患，有力地推動(dòng)實(shí)現分級診療。

    五、關(guān)于緊密型縣域醫共體內總額預付及合理分配

    2023年國家衛健委、國家醫保局等10部委下發(fā)了《關(guān)于全面推進(jìn)緊密型縣域醫療衛生共同體建設的指導意見(jiàn)》，按照《意見(jiàn)》規定，醫?；鹂?/span>“對緊密型縣域醫共體實(shí)行醫?；鹂傤~付費，加強醫療費用增長(cháng)率、醫保報銷(xiāo)比例、基層就診率、縣域內基金支出比例、縣域內基層醫療衛生機構醫?；鹫急鹊确矫娴目己?，完善結余留用機制，結余資金作為縣域醫共體業(yè)務(wù)收入”。我省按照國家衛健委、國家醫保局《關(guān)于做好2022年緊密型縣域醫共體建設監測工作的通知》有關(guān)規定，對責任共同體、管理共同體、服務(wù)共同體、利益共同體4個(gè)維度11項評判標準進(jìn)行評價(jià)，達到緊密型標準的縣域醫療衛生共同體的可實(shí)施醫?；鹂傤~付費。

    下一步，我們將圍繞“大病重病在本省解決，常見(jiàn)病多發(fā)病在市縣解決，頭痛腦熱在鄉村解決”的目標，打造優(yōu)質(zhì)高效的醫療衛生服務(wù)體系，全方位提升基層服務(wù)能力，更好的滿(mǎn)足人民群眾日益增長(cháng)的健康需求。

    感謝您對我省醫療保障工作的關(guān)心和支持！

湖南省醫療保障局

2024年5月28日

（2024年5月28日印發(fā)）