湖南省醫療保障局

對省十四屆人大二次會(huì )議第0973號建議的答復

湘醫保建函〔2024〕58號

劉水根代表：

    您在省十四屆人大二次會(huì )議提出的《關(guān)于合并下崗工人職工醫保與居民醫保個(gè)人賬戶(hù)的建議》（第0973號）收悉。該建議由省醫保局主辦，經(jīng)研究，現答復如下：

    一、關(guān)于“如果下崗職工選擇交居民醫保，單位之前繳納的部分醫保基金如果沒(méi)有啟動(dòng)過(guò)理賠則理應返還給職工個(gè)人賬戶(hù)自由支付，啟動(dòng)過(guò)理賠但未超出繳費金額的應給予部分返還，后期醫保賠付標準按城鄉居民醫保”

    基本醫療保險不同于商業(yè)保險對投保人的健康狀況有要求，基本醫療保險作為社會(huì )保險堅持公平普惠，通過(guò)大數法則分散疾病帶來(lái)的風(fēng)險，籌資不受參保人是否患病的影響，體現了風(fēng)險共擔、共建共享。因此，“單位繳納的部分醫保基金如果沒(méi)有啟動(dòng)過(guò)理賠則理應返還給職工個(gè)人賬戶(hù)自由支付，啟動(dòng)過(guò)理賠但未超出繳費金額的應給予部分返還”的建議，與基本醫療保險制度的基本原則不符；如果將醫保繳費與個(gè)人健康狀況以及醫療服務(wù)利用度掛鉤，不利于醫療保險基金的共濟保障功能發(fā)揮和長(cháng)期穩定運行。

    二、關(guān)于“建議職工醫保的個(gè)人賬戶(hù)與城鄉居民醫保合并通用，確保一人一卡即可”

    《湖南省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制的實(shí)施意見(jiàn)》（湘政辦發(fā)〔2022〕12號）文件規定：“職工個(gè)人賬戶(hù)主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫療機構或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內自付費用。可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫療機構就醫發(fā)生的由個(gè)人負擔的醫療費用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買(mǎi)藥品、醫療器械、醫用耗材發(fā)生的由個(gè)人負擔的費用。各市州可探索從個(gè)人賬戶(hù)統一代扣參保人員參加職工大額醫療費用補助、長(cháng)期護理保險等個(gè)人繳費，探索個(gè)人賬戶(hù)用于參保人員的配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等個(gè)人繳費”。目前，我省的職工醫保個(gè)人賬戶(hù)在本統籌區內已經(jīng)能夠實(shí)現上述的共濟功能。

    根據《國家醫療保障局 財政部 關(guān)于做好2019年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》（醫保發(fā)〔2019〕30號）文件規定，“實(shí)行個(gè)人（家庭）賬戶(hù)的，應于2020年底以前取消，向門(mén)診統籌平穩過(guò)渡；已取消個(gè)人（家庭）賬戶(hù)的，不得恢復或變相設置”。國家層面已明確取消個(gè)人（家庭）賬戶(hù)政策，故我省城鄉居民醫保不設個(gè)人（家庭）賬戶(hù)。

    關(guān)于建議中提到的相關(guān)破產(chǎn)改制企業(yè)職工個(gè)人賬戶(hù)無(wú)法使用的情況，可以向參保地醫保部門(mén)申請辦理個(gè)人賬戶(hù)清退“提現”，繼續使用個(gè)人賬戶(hù)上的余額。下一步，我們會(huì )針對職工轉居民人員的個(gè)人賬戶(hù)凍結問(wèn)題對醫保信息平臺進(jìn)行優(yōu)化完善，在醫保政策范圍內允許醫保個(gè)人賬戶(hù)余額繼續使用，切實(shí)保障參保人員的合法權益。

    感謝您對我省醫療保障工作的關(guān)心和支持！

湖南省醫療保障局

2024年5月10日

（2024年5月10日印發(fā)）