一、修訂背景

    《湖南省醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量基準適用辦法》（湘醫保發(fā)〔2021〕66號），在我省醫療保障基金使用監督管理行政處罰方面發(fā)揮了十分重要的法治保障作用。但在實(shí)際執行過(guò)程中，部分“適用情形”、“處罰標準”、“從輕或減輕”、“免罰情形”等內容存在不適用的情形。針對上述情況，我局對該文件進(jìn)行了修訂，形成了《湖南省醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量基準適用辦法》（湘醫保發(fā)〔2024〕14號）（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《適用辦法》（2024版））。

    二、修訂主要的內容

    （一）對從輕處罰和減輕處罰進(jìn)行區分。有關(guān)上位法對從輕或減輕處罰的情形未明確進(jìn)行區分，在實(shí)際行政執法過(guò)程中，容易出現同案不同罰的情形。《適用辦法》（2024版）根據符合從輕（減輕）處罰情形的條數進(jìn)行了區分：同時(shí)具有兩個(gè)第八條或第九條規定情節的、且不具有從重情節的，應當在違法行為對應的處罰幅度內按最低檔次實(shí)施處罰；同時(shí)具有三個(gè)及以上第八條或第九條規定情節的、且不具有從重情節的，應當在違法行為對應的處罰幅度內按最低檔次的0.5倍實(shí)施減輕處罰。

    （二）增加按醫保基金損失占上年度基金比例的適用情形。考慮到醫藥機構基金使用量存在較大差異，在違反《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十八條處罰裁量時(shí)，增加了“按造成的醫保基金損失占上年度醫保基金支付總額比例”的適用情形。當同時(shí)存在具體金額和比例金額適用情形的，優(yōu)先使用較低裁量階次。定點(diǎn)醫藥機構違反《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十條，在裁量時(shí)不考慮定點(diǎn)醫藥機構基金使用量。

    （三）調整部分裁量基準。為體現檔次差異，調整了違反《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十八條的處罰標準，將“輕微D檔”從“暫停相關(guān)責任部門(mén)6個(gè)月”調整為“暫停相關(guān)責任部門(mén)3個(gè)月”；將“一般C檔”從“處損失基金金額1倍的罰款；暫停相關(guān)責任部門(mén)8個(gè)月”調整為“處損失基金金額1.5倍的罰款；暫停相關(guān)責任部門(mén)9個(gè)月”；將“較重B檔”從“暫停相關(guān)責任部門(mén)10個(gè)月”調整為“暫停相關(guān)責任部門(mén)9個(gè)月”；將“嚴重A檔”從“暫停相關(guān)責任部門(mén)12個(gè)月”調整為“暫停相關(guān)責任部門(mén)6個(gè)月；拒不改正的暫停相關(guān)責任部門(mén)12個(gè)月”。對違反《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十一條第一款和第二款的情形分別明確了裁量基準。

    （四）增加免予行政處罰清單。對違反《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十八條“重復收費、超標準收費、分解項目收費”的行為和第三十九條有關(guān)情形規定了免罰情形。